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Nome do(a) funcionário(a) *
CTPS do(a) funcionário(a) * Série UF
Data da Admissão *
Data Desligamento *
Função do(a) Funcionário(a)*
Salário Base*
Nome do Empregador/Empresa *
Endereço da Empresa*
Bairro da Empresa *
Município da empresa *
Estado *
Identificação da Empresa *
Data da Declaração *
Nome do Declarante *
Cargo do Declarante *
Representará a empresa Sr(a) *
RG do Representante *
CPF do Representante *